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Hellooooo ✨
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Aujourd’hui on va parler de la trame pour rédiger l’examen clinique ! 🩺
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On commence déjà par le général :
✅ Poids, taille, IMC, constantes
✅ Signes généraux : Fièvre ? Asthénie ? Amaigrissement ? J’y incorpore également signe de déshydratation, marbrure etc …
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Ensuite on procède appareil par appareil (commencez par celui de votre spé car ce sera celui-ci qui sera [en générale] plus problématique). Je commence toujours par les signes fonctionnels puis l’auscultation, voici les principaux points :
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✅ Cardio-Vasculaire :
➡️ Douleurs thoraciques, palpitations, signes en faveur d’AOMI
➡️ Rythme et bruits du cœur, souffles cardiaque / carotidien , pouls périphériques , signe d’OMI, TVP, signe d’insuffisance veineuse, …
➡️ ECG
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✅ Pneumo :
➡️ Toux, expectorations, dyspnee, hemoptysie, douleur thoracique
➡️Auscultation pulmonaire, BSA ?, FR, dyspnee d’effort / repos, tirage, respiration abdominale ? …
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✅ Digestif :
➡️ Troubles du transit, nausées/vomissements / ballonnements , gaz ?, dernières selles, douleurs à l’émission, méléna/rectorragies/hématémèse
➡️Palpation abdominale en commençant par le cadran à l’opposé de la douleur, BHA ? Percussion (tympanisme ? matité ? Ascite ?), défense/contracture, organomegalie/masse abdominale, orifices herniaires, aspect du foie, ictère, signes d’insuffisance hépato-cellulaire / hypertension portale, reflux jugulo-carotidien…
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✅Uro-nephro :
➡️ SFU, nycturie ? Anurie …
➡️ Aspect des urines, choc lombaire…
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✅ Gyneco / andro :
➡️ Douleurs pelviennes/brûlures/démangeaisons , écoulement méat, dernière menstruations, cycle, metrorragie, dispareunie …
➡️ TV, TR, Examen spéculum, palpation mammaire…
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✅ Neuro :
➡️ Glasgow, Vertiges, céphalée, orientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire…
➡️ Examens des paires crâniennes, vision, réflexe pupillaire, examens sensitivo-moteur (force musculaire), ROT, Babinski, sd vestibulaire / cérébelleux …
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✅ Dermato :
➡️ Prurit, atopie, lésions cutanées/ulcères…, purpura …
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Bien évidemment ce sera au cas par cas, vous n’allez pas faire un examen gynécologique complet à toutes les femmes etc 😄
Catégorie : externat
L’interrogatoire:
Helloooo ✨
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Aujourd’hui je vous donne mon plan de l’interrogatoire durant mon examen clinique ! Le tout c’est d’être systématique pour ne rien oublier ! 🙅♀️
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➡️ Contacts utiles : j’aime bien ajouter en haut de la page les coordonnées du médecin traitant, des différents spécialistes etc (gain de temps si vous devez les contacter)
➡️ Motif 🔍
➡️ Antécédents 📜: médicaux et chirurgicaux, psychiatrique, gynécologiques chez la femme (grossesse etc), familiaux. Il faut toujours essayer de dater ou du moins classer les différents événements !
➡️ Traitements actuels 💊: je recherche toujours les DCI et met entre parenthèse les noms commerciaux (c’est un gagne temps pour les prescriptions ensuite). N’oubliez pas de demander les dosages ! Avant de vous lancer dans un interrogatoire policier des traitements, demandez si la personne a ses ordonnances sur elle 😏
➡️ Vaccination 💉: a jour ou pas, préciser pour les personnes avec comorbidités ou déficit immunitaire les vaccins faits en plus et leur date (grippe, pneumocoque, haemophilus…)
➡️ Allergies et leurs réactions 🤧 ! Ça vous permettra de déterminer s’il s’agit réellement d’un mécanisme allergique ou pas 😉
➡️ Habitus :
- lieu de vie : toujours important quand il s’agit de personnes âgées par exemple, s’il ya une perte d’autonomie alors que sa chambre est à l’étage, il faudra considérer une autre possibilité de sortie d’hospit
- Statut conjugal ou non, enfants ou non, animaux
- Aides à domicile / IDE
- Métier
- Activités physiques et sportives (intéressant pour les personnes avec FDRCV)
- Pour les personnes ayant un cancer : Score OMS
- Addictologie : tabac (en PA), alcool (en consommation hebdomadaire), drogues …
➡️ Dans le cas de personnes à risques cardiovasculaires : énumérer les différents FDRCV (obésité, HTA…)
➡️ Histoire de la maladie (HDM) : - Tout événements en relation avec le motif d’entrée ⚠️
- Recensez les différentes hospitalisations/passage aux urgences/chez le Med ge, avec toujours (s’il y’en a eu) un recensement des examens biologiques et d’imageries en mentionnant les résultats
Med&Studies 